526.觉悟

    育龄期夫妇的最佳生育年龄是20~30岁，特别是女方。
    出生时卵巢内大约有一百万个始基卵泡，到青春期时，还有40万个，从15~45岁的育龄阶段，卵巢里的卵泡不断地生长，30年中大约只有400~500个卵泡发育到成熟阶段，其余的卵泡均在发育进程中闭锁和退化。
    35岁时卵巢内的卵泡数量渐少、卵母细胞质量渐差。到45岁时，基本上进入生育的终末期。
    因此女性的不孕与年龄的相关性极强，对不孕不育的咨询和诊疗，年龄是第一个要考虑的因素。
    一般把女性不孕的年龄分为三个阶段：
    30岁女性，如果卵巢储备功能正常，不孕的年限不长，没有其他不孕的绝对病因，可以期待试孕，改善生活方式以利受孕；
    ≥35岁女性，如果试孕半年没有怀孕，可以去不孕门诊咨询，做一些简单咨询和测试，例如男方做一个**检查，女方做一个经**超声观察卵巢的窦卵泡数目，大致判断卵巢的储备，进行积极的试孕和助孕；
    ≥40岁的女性如果伴有不孕，则进行卵巢功能的检查，建议采用体外受精的人工助孕技术帮助怀孕。
    一对夫妇单位时间获得怀孕的能力称为生育力，通常一对＜35岁的“正常”配偶的生育力在25%左右。
    据统计，在第1年内，有约80%的配偶可能获得怀孕，未孕者在第2年还能有50%左右自然怀孕，3年内大约95%的配偶可以自然得到后代，因此，一般来说，医疗干预应该在未避孕3年后进行，在此期间，不孕夫妇有可能自然受孕。
    但是在某些情况下，不孕夫妇应该早些进行医疗咨询和临床诊疗：
    女方年龄超过35岁的不孕者；
    女方有月经不调或闭经的病史；
    怀疑或确诊为子宫输卵管病因，或子宫内膜异位症的病例；
    配偶被诊断出可能的不孕病因。
    对初诊的不孕不育夫妇，首先应该双方同时进行一个完整的病史采集，全面的体格检查，以及系统的孕前咨询，指导患者以最理想的受孕时间和方式。
    不孕不育症由多种病因构成，理论上只有卵巢衰竭、双侧输卵管完全梗塞、切除或阻断、男方无精症，才构成不孕不育症的绝对原因，其他相关的各种表型只能考虑为相对病因，因为持续性无排卵的多囊卵巢综合征患者偶然也可有排卵而妊娠，输卵管通畅度指标有时也很难准确评估，少弱精子症的男性患者也非绝对不能自然生育，子宫内膜异位症的病情常常与不孕的发生不平行。因此要准确确定不孕不育症的病因，有时并不容易。
    按照我国卫生部行业标准，将不孕不育症的病因分为：
    女性不孕：1排卵障碍；2盆腔因素。
    男性因素：精子指标异常和性功能障碍。
    男女双方因素：不明原因不孕。
    .
    一、病史
    有正常性生活，未经避孕一年未妊娠者，称为不孕症。其中35岁以上的女性，如果有正常性生活，未避孕6个月未孕，也推荐进入不孕症的评估流程。
    主诉
    1.力求简明扼要，通常使用不超过20个字反映促使患者此次就诊的主要症状及持续时间。
    2.对于不孕症患者来说主要包括性生活是否正常、未避孕多长时间、未孕未育多长时间，至少能够导出第一诊断。
    3.有些患者并不符合上述情况，但存在不能受孕的绝对或相对指征，如双侧输卵管切除术后、丈夫无精症、月经异常等情况，也应按要求总结成主诉。
    现病史
    1.以主诉为核心，按时间顺序描述本次疾病发生、演变、诊疗的过程。
    2.注意描述伴随症状，如月经周期延长是否伴随体重增加，宫腔操作史后是否出现月经量显著减少，腹痛是否伴有恶心、呕吐，既往有卵巢肿块史等。
    3.注意描述可以提供鉴别诊断信息的阳性或阴性资料，如没有痛经、没有**痛等。
    4.注意提供和本次不孕相关的主要病史。
    了解患者在何时何地做过何种不孕症相关检查，如丈夫的**检查、月经和排卵监测、输卵管检查史，有无阳性发现，接受了何种治疗。
    了解有无卵巢、输卵管、子宫手术史，有无生殖道畸形矫正史，了解具体手术方式、病理诊断结果和治疗效果。
    了解有无接受过药物促排卵治疗，具体的药物、方案和卵巢反应、妊娠结局。
    有无接受过辅助生殖技术助孕，包括人工授精、体外受精胚胎移植、卵胞质内单精子注射、胚胎植入前遗传学诊断等，及其具体过程、结局和失败原因。
    既往病史
    1.一般情况：了解生活节律、饮食习惯、体重变化等。
    2.内科病史：有无腮腺炎等病毒感染史，有无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史；有无垂体、肾上腺及甲状腺疾病及用药史，有无“糖尿病、高血压、肿瘤”病史；有无盆腔炎、阑尾炎、性传播疾病；有无营养不良；有无精神疾病史。
    3.外科病史：有无人工流产等宫腔操作史，有无宫颈手术史；有无盆腹腔手术史，如阑尾炎切除术、肠梗阻手术、异位妊娠手术室等；有无甲状腺、肾上腺、垂体等重要内分泌腺体手术史。
    4.有无放化疗、器官移植手术史。
    5.有无精神类药物、免疫抑制剂等慢性疾病药物长期使用史。
    月经史
    1.初潮年龄、月经周期、月经持续时间、月经量、月经的颜色、有无血块。
    2.有无痛经、痛经严重程度、有无进行性痛经、末次月经的时间。
    3.有无排卵期出血、月经量突然减少、月经淋漓不净、同房后出血、黄体期缩短等异常症状。
    婚育史
    1.婚姻史：是否结婚，结婚年龄，有无分居；是否再婚，前次婚姻中有无避孕，是否曾经生育，是否要求生育二胎；是否近亲婚配。以上问题应同时询问其配偶。
    2.性生活史：有无同居行为，性生活的频率、时间、与排卵的关系，有无性生活障碍及**异常，是否采取避孕措施，曾采取什么避孕措施，何时停止避孕，有无**痛。
    3，既往妊娠史：是否有过妊娠，有无异位妊娠，是否生育过后代，生育的年龄、孕周、方式及是否发生难产、产后出血、产后感染等并发症；如曾生育，孩子出生时有无异常，哺乳是否正常，是否有过死胎、早产、晚/早期流产，流产的次数、年龄、孕周、方式及流产后是否伴有腹痛、白带增多、发热等并发症，如何治疗，疗效如何。
    个人史
    1.询问患者职业、家庭、嗜好等。了解其职业性质、劳动强度，有无接触放射线或化学毒物，有无环境内分泌干扰物接触史。
    2.有无重大精神刺激、精神抑郁史，生活方式是否发生改变，有无神经性厌食、药物减重史；有无饲养动物；有无烟酒嗜好、是否**等。
    家族及遗传病史
    1.了解患者及其三代以内亲属是否存在生育力低下、不孕不育、反复流产、新生儿畸形等病史。
    2.了解患者是否存在高血压、糖尿病、肿瘤等家族史。
    3.了解患者夫妇及其曾生育后代是否存在已经诊断的遗传性疾病史。
    1、重视不孕症的子宫因素对妊娠的影响
    子宫作为胚胎着床、胎盘依附以及胎儿发育的场所，在妊娠的整个过程中都扮演着非常重要的角色。不孕症的子宫因素可分为子宫结构异常和子宫内膜病变，前者包括纵隔子宫、单角子宫、双子宫；后者主要包括子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜炎以及宫腔粘连等病变。子宫及内膜的病变可通过各个环节影响正常妊娠。
    在这一重要的时期里，子宫内膜会出现一系列的变化，变得像“土壤”一样接受胚胎的种植。
    子宫内膜炎可以通过调节类固醇激素受体的功能影响子宫内膜蜕膜化，诱导细胞产生有毒介质进而影响胚胎着床；
    宫腔粘连可导致薄型内膜的发生，当子宫内膜厚度＜7mm则意味着内膜功能层厚度极薄或缺失，这样胚胎着床时更接近螺旋动脉丰富、氧浓度较高的子宫肌层，而实际上高氧环境并不利于胚胎着床。
    2、重视不孕症的子宫因素处理
    2.1纵隔子宫
    子宫畸形中最常见的是纵隔子宫。
    2011年1篇纳入89861名育龄女性的系统评价指出，在具有3次及以上流产病史的人群中，以纵隔子宫为主的子宫畸形发生率为15.4%，而无流产史的对照人群中，子宫畸形发生率仅为5.5%。
    2016年美国生殖医学会专家指南不推荐对所有原发性不孕患者进行纵隔处理；对既往明确合并有流产、早产等不良妊娠史的不孕症患者，纵隔切除可以改善妊娠结局。
    其他类型的子宫畸形包括单角子宫、双子宫、双角子宫等。双子宫合并有**纵隔，单角合并有残角子宫且具有功能的内膜组织时，需手术切除纵隔和残角。对于单纯的单角子宫、双角子宫及双子宫，通过手术进行子宫整形存在众多风险及导致术后并发症，故不推荐手术处理。
    2.2子宫内膜息肉
    2005年，一项纳入了215例宫腔内人工授精助孕患者的前瞻性随机对照研究显示，经超声诊断的子宫内膜息肉患者，宫腔镜下内膜息肉摘除组和未处理组相比，临床妊娠率可提高2倍；
    2018年cochrane数据库基于现有的研究表明，内膜息肉患者iui术前进行息肉摘除可以改善妊娠结局。在体外受精胚胎移植周期中，移植前对息肉进行处理同样有益于妊娠。pereira等发现，在息肉摘除术后的第1次、2~3次及3次以上月经周期进行移植，活产率没有明显差异，分别为44.0%、43.6%和44.6%。
    2.3子宫肌瘤
    肌瘤的大小、位置和数量决定了肌瘤对妊娠的影响及处理方式。按照国际妇产科联盟的肌瘤分类标准，0~2型黏膜下子宫肌瘤影响宫腔形态，手术处理是非常有必要的；4型及以上的肌壁间和浆膜下肌瘤对妊娠影响不大，不建议进行手术剔除；但3型子宫肌瘤是否需要手术处理目前存有争议。
    2018年yan等［12］对151例3型子宫肌瘤和453例对照患者的ivf助孕过程进行随访发现，直径在2cm以上的肌瘤可降低临床妊娠率和活产率。需要指出的是，在以往的研究中，肌瘤分类无统一标准，很难得出确定性结论，这提示我们在日后的研究中，有必要严格按照figo标准对肌瘤进行分类。
    2.4子宫腺肌病
    日本学者研究发现，子宫腺肌病患者使用长效促性腺激素释放激素激动剂预处理3~6个月后，手术收集子宫腺肌病病灶发现炎性反应、血管再生功能显著下降，这也是临床工作中ivf助孕术前对腺肌病患者使用gnrha预处理可改善妊娠结局的原因。另外，在促排卵过程中，由于雌激素水平显著升高，会导致子宫体积增大，可采用“两步走”的策略，能获得满意的临床效果。
    25慢性子宫内膜炎
    慢性子宫内膜炎在正常育龄女性中的发生率并不高，但在反复种植失败的ivf助孕人群中，发生率高达303，且每个移植周期的胚胎着床率仅为115。慢性子宫内膜炎与细菌、结核杆菌或支原体等感染有关，可进行相应的抗感染治疗。
    26宫腔粘连
    宫腔粘连以薄型子宫内膜为主要特点，其病因复杂，临床处理比较棘手。2016年一项大样本回顾性研究也发现，在冻融胚胎移植周期，临床妊娠率和活产率均随着内膜厚度的降低而下降，但流产率升高。2019年，有研究发现薄型内膜是ivf助孕过程中低出生体重的危险因素。
    宫腔镜下粘连分离术是治疗宫腔粘连最有效的方法。