595.从一个坑跳进了另一个坑

    【前列腺癌的检查，以及痛风合并症的治疗】
    近年我国前列腺癌的发病率呈明显持续增长趋势，前列腺癌已成为严重影响我国男性健康的泌尿系恶性肿瘤，根治手术及精准放疗是前列癌根治性治疗的主要方式。
    基于多学科团队（mdt）的规范诊疗是肿瘤治愈的基础，以前列腺癌放射治疗为主的综合治疗在取得较好疗效的同时其毒副作用也越来越低。我国前列腺癌在诊治方面与欧美国家仍存在差异，因此，《中国前列腺癌放射治疗指南》的制定将进一步规范临床诊断和治疗原则。
    1、一般检查
    包括血常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、尿常规和大便常规等。
    2、肿瘤标记物
    前列腺特异抗原（psa）是前列腺癌重要检测指标，包括总psa 和游离psa。碱性磷酸酶（alp）和酸性磷酸酶（acp）特异性差，明显增高时应考虑骨转移可能。同时应监测睾酮水平。
    3、dna重组修复缺失基因检测
    部分转移性前列腺癌存在dna修复功能缺陷的特征，多项研究表明，parp抑制剂对于dna修复缺陷的转移性前列腺癌有一定的敏感性，推荐检测brca1/2以及atm等dna重组修复相关基因突变情况。
    4、免疫相关标志物检测
    帕博利珠单抗也可以用于高度微卫星不稳定（msih）或错配修复蛋白缺失d（mmr）的不可切除或转移性实体瘤的二线及以后治疗。因此推荐符合条件的患者进行相应检测。
    影像学检查
    1、b超
    直肠前列腺超声（trus）对早期前列腺癌患者诊断价值有限，且诊断特异度较低。临床上常通过经直肠超声引导下前列腺穿刺获取病理结果，从而确诊前列腺癌。
    2、ct
    在早期前列腺癌诊断方面具有局限性，但有助于判断有无淋巴结、骨转移或远处转移。
    3、mri
    1多参数成像
    多参数磁共振成像（mpmri）已成为目前检出并精准评估前列腺癌的最重要影像检查之一，在早期前列腺癌的检出方面较其他影像手段具有显著的临床应用优势，同时对于临床分期、术后疗效评估及复发均具有重要的指导作用。
    2pirads v2介绍与解读
    2014年美国放射学会联合欧洲泌尿生殖放射学会发布了第2版前列腺影像报告与数据系统（pirads v2.0）。根据病灶的位置（移行带或外周带）以及不同序列（t2wi、 dwi、dce）上的影像特点进行标准化和量化评分，从而使得前列腺mri检查更加规范化和标准化，提高了前列腺癌 mri的诊断水平。
    4、petct
    ffdg pet/ct 对前列腺癌的诊断价值有限，不作为常规推荐。前列腺特异膜抗原（psma）pet／ct 是一种针对psma表达增加前列腺癌的无创性靶向诊断技术，灵敏度和特异度俱佳，相较传统影像学方法更有优势。对于中高危或生化复发的前列腺癌患者，推荐行ga或f标记的psma pet／ct 引导下的精准诊疗。
    5、骨扫描
    推荐对具有骨转移高危因素的患者常规进行核素骨显像检查，如血psa≥20ng／ml，gleason评分≥8，临床分期≥t3期，或伴有骨痛、骨折、alp升高和高钙血症等情况者。
    前列腺穿刺活检
    穿刺活检仍是确诊前列腺癌的金标准。前列腺初次穿刺指征包括：
    1直肠指诊发现前列腺可疑结节，任何psa值；
    2经直肠前列腺超声或mri发现可疑病灶，任何psa值；
    3psa＞10ng／ml；
    4psa4～10ng／ml，f／tpsa 可疑或 psad值可疑。
    1、b超引导下经会阴穿刺活检
    穿刺进针点位于会阴部，经会阴途径可完成前列腺系统穿刺活检。
    2、 b超引导下经直肠穿刺活检
    应用最为广泛的穿刺方式之一。该穿刺方式仅可完成前列腺系统穿刺活检。对于大小约为30ml的前列腺，建议至少进行8针系统活检。对于较大的前列腺，建议进行10～12针穿刺。穿刺取样应分布于前列腺两叶，从尖部到底部，在前列腺外周带中应尽可能地位于后方和侧面。
    3、磁共振引导下前列腺靶向穿刺活检
    该方法优势在于可以实时根据观察穿刺针的位置进行最准确定位并检测微小病灶，确定病灶后只需对每个可疑病灶进行2～4针穿刺，阳性率高，穿刺针数少。缺点在于需要配套专业设备，成本高，不易推广普及。此外，该穿刺方式仅适用于靶向穿刺，不可同时进行系统穿刺。
    4、重复穿刺活检
    对于前列腺初次穿刺阴性的患者，重复穿刺活检的指征包括：
    1首次穿刺病理发现非典型性增生或高级别前列腺上皮内瘤变，尤其是多针病理结果如上；
    2复查 psa＞10ng／ml；
    3复查 psa4～10ng／ml， f／tpsa、psad值、dre或影像学表现异常；
    4psa4～10ng／ml， f／tpsa、psad值、dre、影像学表现均正常的情况下，每3个月复查psa。如psa 连续2次＞10ng／ml，或 psa速率（psav）＞0.75ng/（ml·年），需要重复穿刺。
    痛风易合并高血压、糖尿病、脂代谢紊乱、肥胖症等疾病，就发病机理而言，高尿酸血症常与这些危险因素或多或少地结合在一起，对痛风的发生和进展起着协同作用。
    痛风合并高血压
    研究发现，随着血尿酸浓度的上升，高血压的患病率明显升高。血尿酸水平每增加60μmol/l，高血压发病相对危险就增加13%。
    一方面，高尿酸血症可促进高血压病的发生发展，促进高血压相关并发症的发生；另一方面，高血压病又加重高尿酸血症，促进痛风的发病和进展，促进痛风相关并发症的发生发展。
    一、血管紧张素2受体拮抗药（arb）和血管紧张素转化酶抑制药（acei）
    血管紧张素2受体拮抗药是治疗高血压合并痛风的首选药，其代表药物是氯沙坦。有研究发现，厄贝沙坦在降低血尿酸水平上，作用超过了氯沙坦。
    血管紧张素转化酶抑制药对血尿酸的影响研究结论尚不一致，患者在服用这类药物时，需严密观察血尿酸水平，发现异常，及时停用。
    二、钙离子拮抗药
    不同钙离子拮抗药降压强度不一，对血尿酸水平影响也不尽相同。
    其中硝苯地平和尼卡地平有升高血尿酸的作用，故痛风患者应慎用；尼群地平和尼索地平对血尿酸的影响稍小，氨氯地平和左旋氨氯地平对血尿酸几乎无影响。
    所以，痛风合并高血压患者如需要选择钙拮抗药，氨氯地平和左旋氨氯地平是优选。
    三、β受体阻滞药
    不同的β受体阻滞药对血尿酸水平影响不同。
    普莱洛尔和纳多洛尔等具有阻碍尿酸排泄、升高血尿酸作用，不适合痛风合并高血压的患者使用。
    美托洛尔和倍他洛尔等对血尿酸的影响极小，适合该类患者优先选用。
    四、α1受体阻滞药
    选择α1受体阻滞药，萘哌地尔有使血尿酸升高的报道。
    哌唑嗪、布那唑嗪及多沙唑嗪用于降压时，对血尿酸无明显影响。
    五、利尿药
    速效利尿药呋塞米和依他尼酸、中效利尿药氢氯噻嗪和低效利尿药氨苯蝶啶等，以及复方制剂均有升高血尿酸、增加肾尿酸盐沉积的作用，所以痛风伴高血压、肾结石、糖尿病等病的患者尽量不用，严禁久用。
    痛风合并糖尿病
    痛风患者中，糖尿病的发生率明显高于非痛风患者，痛风已成为糖尿病发生的一个独立危险因素。
    一、降糖治疗
    胰岛素是糖尿病患者的常用药物，但胰岛素可促进肝尿酸的合成，抑制肾尿酸的排泄，使血尿酸水平升高，因此痛风合并糖尿病患者应慎用，在治疗上遵循5个原则。
    1、没有禁忌证的情况下，首选胰岛素增敏药和双胍类降糖药物，次选α糖苷酶抑制药，尽量不选胰岛素促泌剂或者胰岛素。
    2、如果必须使用胰岛素促泌剂，可选用格列美脲如亚莫利，但最好与双胍或胰岛素增敏剂合用。
    3、如果必须选胰岛素，可以与胰岛素增敏药、双胍类、α糖苷酶抑制药合用，长效胰岛素还可以与亚莫利联合应用。
    4、降血压。对于痛风合并糖尿病的患者，应该严格控制血压。降压药中钙离子拮抗药如氨氯地平（如络活喜）、血管紧张素2受体拮抗剂如氯沙坦（如科素亚）为优选。
    5、调脂、抗凝。糖尿病合并痛风伴高三酰甘油血症患者，非诺贝特是降脂首选。如果患者以高胆固醇血症为主要血脂代谢异常，则选择阿托他汀钙（立普妥）治疗。
    二、抗炎治疗
    1、痛风急性发作期
    秋水仙碱是治疗痛风性关节炎急性发作的特效药。口服首次剂量1mg，2h后0.5mg，每日最大用量1.5mg，同时注意其不良反应，有骨髓抑制、肝肾功能不全、白细胞减少者禁用。
    非甾体类抗炎药能缓解关节红肿热痛等炎性症状，可有效防止水肿。
    糖皮质激素类药能抑制非感染性炎症且起效迅速，但具有升高血糖的特点，且痛风患者停止使用后症状极易复发，故只有在以上镇痛药失效及严重的肾功能不全患者、个别症状非常严重、反复发作的痛风患者中使用。
    2、痛风发作间歇期及慢性期
    (1)抑制尿酸生成的药物
    目前临床常用的有别嘌醇和非布司他。
    别嘌醇常用量为0.1g/次，3/d，服用2周后，若尿酸降至正常，可逐渐减至维持量，糖尿病患者肾功能欠佳者不宜长期大剂量应用。
    非布司他不良反应小于别嘌醇，用法为40mg或80mg，1/d，推荐起始剂量为20mg，1/d，持续两周后，对血清尿酸水平仍高于6mg/dl的患者，推荐剂量40mg。正在服用硫唑嘌呤、巯嘌呤或胆茶碱的患者禁用。
    (2)促进尿酸排泄的药物
    主要有丙磺舒和苯溴马隆
    丙磺舒常用于高尿酸血症及慢性痛风的治疗，治疗糖尿病时要注意出现以下情况时，不宜服用。
    （对磺胺类药物有过敏史者；已有肾功能损害者；有明显的肝功能异常及肝病者；有严重的胃肠疾病者。）
    苯溴马隆用药注意事项主要有：
    用最小的有效量，我国患者一般采用25mg/d即可达到血尿酸下降的目的；
    定期检测血尿酸；
    不合用其他降尿酸药；合用碱性药，用量由测得的尿ph值决定，使ph值保持在6.56.9即可；
    多饮水，饮水量在20003000ml/d为宜；
    有肾功能损害严重的患者，不宜使用本品。
    三、糖尿病合并痛风石的治疗
    控制空腹血糖3.97mmol/l，糖化血红蛋白小于7%；对于需要手术的患者，术前空腹血糖水平应该控制在7.8mmol/l一下，餐后2h血糖控制在10mmol/l。
    痛风合并脂代谢紊乱
    单纯高尿酸血症患者无明显症状，多数血脂异常患者亦无任何症状和异常体征，两者多于常规血液生化检查时被发现。
    高尿酸血症和脂代谢紊乱同时存在时加重了疾病的发展，因此在治疗时应两者兼顾。
    一、非诺贝特
    非诺贝特胶囊（力平之）常用量为0.2g，1/d，进餐时或餐后服用。倍特类能增强抗凝药物作用，两药合用时需要调整抗凝药物剂量，禁用于肝肾功能不良者及儿童、孕妇、哺乳期妇女。
    二、阿托伐他汀
    阿托伐他汀（立普妥）常用量为1080mg，1/d，可在任何时间服药。
    他汀类与贝特类合用时可增加药物不良反应，联合用药时要小心，不宜与环孢素、雷公藤、环磷酰胺、大环内酯类抗生素及吡格类抗真菌药（如酮康唑）合用。儿童、妇女、哺乳期妇女和准备生育的妇女不宜服用。
    痛风合并肥胖症
    研究发现痛风好发于超重或肥胖患者中，70%的痛风患者体重超重15%以上。
    痛风伴肥胖症的治疗原则是控制饮食、合理运动、减轻体重。在积极降尿酸的基础上，可联合应用减肥药物。
    目前全球范围内正式获准临床使用的抗肥胖药物包括，两个去甲肾上腺素能药物，盐酸芬特明和盐酸安非拉酮以及一个脂酶抑制药奥利司他。