607.我不是来玩的

    【事儿多，这两天略忙，先发，半夜更】
    【妊娠产褥vte(2/2)】
    问题4：临床可疑深静脉血栓形成、肺栓塞时需要做哪些辅助检查？
    【推荐及共识】
    4?1 可疑深静脉血栓形成时首选血管加压超声检查。（证据等级：b 级）
    4?2 可疑肺栓塞时，先行心电图、胸部x线检查。高度可疑肺栓塞时，应完善v/q扫描或ctpa检查。（证据等级：b 级）
    可疑深静脉血栓形成时首选血管加压超声检查（cus），血管加压超声检查可检查的静脉包括近端静脉（如颈静脉、股总静脉、股静脉和腘静脉）及远端静脉（如腓静脉、胫前静脉、胫后静脉和肌间静脉）。血管加压超声检查检查结果的判读：
    （1）阳性：静脉失去可压闭性；
    （2）阴性：所有静脉均可完全压闭；
    （3）可疑：不确定有无深静脉血栓形成。
    对于首次超声检查结果为阴性或可疑，但临床又高度可疑深静脉血栓形成时，应在第3天和第7天复查，或者选择其他影像学检查如磁共振静脉血管成像（mrv）、静脉造影等。
    可疑急性肺栓塞时，首选心电图、胸部x线检查。约40%急性肺栓塞孕产妇的心电图显示异常（最常见为t波倒置，其次为右束支传导阻滞）。胸部x线检查对诊断肺栓塞缺乏敏感性和特异性，但可以显示肺部感染、气胸等，主要为临床排他性诊断提供支持。肺栓塞的诊断性检查包括核素肺通气/灌注（v/q）扫描、ct肺血管造影（ctpa）。
    问题5：d?二聚体在筛查和诊断妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症中的价值如何？
    【推荐及共识】
    5?1 不推荐d?二聚体作为孕产妇静脉血栓栓塞症筛查、诊断、预防或治疗的参考指标。（证据等级：专家共识）
    非孕期d‐二聚体水平在正常范围对于排除静脉血栓栓塞症的诊断有帮助。但是，由于d‐二聚体水平在妊娠期间普遍升高，应用d‐二聚体这一指标排除妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的价值非常有限。我国的研究也发现，妊娠期及产褥早期血浆d‐二聚体水平均高于正常人群，且产褥早期血浆d‐二聚体水平较晚孕期显着升高，并随产后时间延长呈下降趋势，提示，目前用于筛查非孕人群静脉血栓栓塞症的推荐血浆d‐二聚体参考值范围（≤0.5 mg/l）并不适用于孕产期妇女。因此，不推荐d‐二聚体作为孕产妇静脉血栓栓塞症的筛查或诊断指标；更不推荐以单纯d‐二聚体水平升高作为静脉血栓栓塞症预防和治疗的依据。但在明确诊断的静脉血栓栓塞症患者的治疗过程中监测d‐二聚体水平还是有必要的。
    问题6：妊娠期接受静脉血栓栓塞症相关影像学检查对母儿安全吗？
    【推荐及共识】
    6?1 可疑肺栓塞需行相关放射影像学检查时，应做好相应的知情告知。（证据等级：专家共识）
    诊断肺栓塞的相关影像学检查中，胸部x线检查、v/q扫描以及ctpa都是放射性检查。低剂量辐射（50 msv）不会增加胎儿死亡率或致畸率。胎儿的暴露剂量在胸部x线检查、v/q扫描和ctpa中分别为0.01 msv、0.1~0.5 msv、0.01~0.66 msv，女性**组织的暴露剂量三者依次为1.0 msv、0.5~2.5 msv、0.5~3.0 msv。肺栓塞漏诊的后果可能十分严重，因此，对于临床可疑肺栓塞的孕产妇，建议在详细告知母儿潜在风险的基础上，积极行相关的诊断性检查。
    ct检查所需造影剂中的碘可以通过胎盘进入胎儿循环和羊水中，但尚未有致畸风险的报道，也未观察到甲状腺吸收碘造影剂后对胎儿有不良影响，其在**中的分泌1%，新生儿胃肠道吸收率1%。因此，对有适应证的妊娠期和产褥期妇女合理使用碘造影剂是相对安全的。
    三、妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的预防
    问题7：妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的预防措施有哪些？
    【推荐及共识】
    7?1 高危因素的动态评估是预防妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症发生的重要手段。（证据等级：专家共识）
    7?2 健康宣教、物理方法是预防妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的首选。（证据等级：专家共识）
    7?3 妊娠期及产褥期有静脉血栓栓塞症高危因素的孕产妇应合理应用预防性抗凝药物。（证据等级：专家共识）
    静脉血栓栓塞症风险因素的评估是预防的关键，与非孕期相比，妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的危险因素更多、更复杂。尽管目前针对孕产妇的风险评估策略还未得到有效验证，但仍建议对每个孕产妇进行静脉血栓栓塞症高危因素的评估，根据评估结果采取不同的预防策略，以减少深静脉血栓形成和肺栓塞的发生，降低因静脉血栓栓塞症导致的孕产妇死亡和不良妊娠结局。在此要特别强调，妊娠期及产褥期是一个相对长的时期，随着妊娠的进展以及分娩后进入产褥期，静脉血栓栓塞症的风险也会随着孕产妇的生理改变和病理状况发生变化。因此，应对静脉血栓栓塞症的风险进行动态评估，推荐在以下几个节点进行评估：首次产前检查、出现新的妊娠合并症或并发症时、住院期间、分娩后。
    相关知识的健康宣教是预防静脉血栓栓塞症的有效措施之一，宣教内容包括告知孕产妇合理膳食、规律开展孕期运动、避免脱水、避免长时间卧床或制动、鼓励术后早期活动、识别静脉血栓栓塞症的风险因素和早症状等。以下几种物理方法可作为静脉血栓栓塞症的预防措施和辅助治疗手段：
    （1）足背屈；
    （2）防血栓梯度加压弹力袜：适用于产前或产褥期可以自由活动的孕产妇，或接受药物抗凝的同时穿戴梯度加压弹力袜；
    （3）间歇充气加压装置或足底静脉泵：适用于长时间卧床制动的孕产妇，存在静脉血栓栓塞症高危因素尤其是剖宫产术的产妇，建议至少使用至产后第2天，对于不适宜穿梯度加压弹力袜的产妇可以考虑整夜使用。
    但若合并严重外周动脉疾病或溃疡、近期皮肤移植、外周动脉旁路移植术、充血性心力衰竭引起的重度腿部水肿或肺水肿、对已知材料或产品过敏、严重腿部局部疾病（如坏疽、皮炎、未治疗的感染切口、脆弱的“纸样”皮肤）等情况时，不适宜用上述物理方法。妊娠期及产褥期有静脉血栓栓塞症高危因素的孕产妇，合理应用抗凝药物可有效预防血栓栓塞性疾病的发生。预防静脉血栓栓塞症的药物有普通肝素（ufh）、低分子肝素（lmwh）、华法林、直接xa因子抑制剂等。华法林是一种维生素k拮抗剂，一般仅限于心脏机械瓣膜置换术后孕产妇的抗凝治疗。直接xa因子抑制剂可以通过胎盘，孕期禁止使用。普通肝素和低分子肝素均不透过胎盘屏障，普通肝素因半衰期较短，出血风险较高，故一般不用于静脉血栓栓塞症的预防。低分子肝素主要通过抗凝血活性因子xa（fxa）的作用来抑制血栓形成，在达到有效抗凝作用的同时可以减少普通肝素所致的出血等不良反应，安全性更高，因此，推荐低分子肝素作为预防妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的首选抗凝药物。
    问题8：如何实施妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的预防措施？
    【推荐及共识】
    8?1 制定本单位的产科静脉血栓栓塞症高危因素筛查表，指导孕产妇静脉血栓栓塞症预防措施的实施。（证据等级：专家共识）
    纳入各种危险因素、制定相应的评估表可以更全面、更客观地评价静脉血栓栓塞症的风险，也可为妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的预防策略和分层管理提供指导。但目前国内的相关研究数据零散，尚缺乏中国孕产妇使用抗凝药物预防静脉血栓栓塞症的高级别循证医学证据，因此，本共识谨在借鉴国内外相关指南的基础上，结合静脉血栓栓塞症的高危因素，制定出妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防措施的实施指引，供临床参考。
    经评估后达不到预防用药指征者，建议非药物方法预防静脉血栓栓塞症；经评估后达到预防用药指征者，建议非药物方法和抗凝药物联合应用预防静脉血栓栓塞症；对同时存在出血和静脉血栓栓塞症高危因素的孕产妇，建议先使用非药物方法预防至出血风险降低后，再评估是否需要联合抗凝药物预防静脉血栓栓塞症。
    四、妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的治疗
    问题9：妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的治疗措施有哪些？
    【推荐及共识】
    9?1 妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症一经确诊，应尽快启动多学科会诊，采取以抗凝治疗为主的综合救治措施。（证据等级：专家共识）
    临床上可疑或确诊妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症后，应请相关专科行多学科会诊，包括血管疾病专科、呼吸科、影像科、icu、新生儿科等，颅内静脉系统的栓塞还需请神经内科会诊，共同评估病情、制定诊疗方案，确定继续妊娠还是终止妊娠、终止妊娠的时机以及后续的治疗方案，以保障母儿安全。主要措施包括：抗凝治疗、物理治疗、经皮下腔静脉滤器（ivcf）、溶栓治疗等。
    1.抗凝治疗：由多学科医师根据血栓发生的时间以及高危因素共同制定抗凝药物及其剂量的选择，此时抗凝药物的使用是为了治疗已发生的血栓，剂量会大于预防用药剂量，因此，要在多学科会诊意见的指导下用药，并要严密监测抗凝药物相关的副反应。
    2.物理治疗：包括足背屈、梯度加压弹力袜、间歇充气加压装置或足底静脉泵等。具体方法见问题7。
    3.经皮下腔静脉滤器：经皮下腔静脉滤器置入在妊娠期中的应用有限，且相关研究较少，需权衡利弊后慎重决定。
    4.溶栓治疗：目前，对于妊娠期的溶栓治疗仅有个案报道，并且可能增加大出血、颅内出血等风险，因此，不推荐对深静脉血栓形成、血流动力学稳定的急性肺栓塞患者使用，仅在血流动力学不稳定的急性肺栓塞患者中可考虑使用。
    问题10：如何决定抗凝药物的启用和停药时机？
    【推荐及共识】
    10?1 根据妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的高危因素和发生时间、分娩时机和方式、是否出现药物副反应等决定抗凝药物的启用和停用时机。（证据等级：专家共识）
    妊娠期间抗凝药物的启用取决于危险因素的程度和发生时间。在使用过程中出现以下情况需要停用抗凝药物：
    （1）用药期间出现抗凝药物相关的副反应（不同部位的出血、血小板减少、肝功能异常、过敏反应等）；
    （2）出现临产征兆；
    （3）计划分娩：在计划分娩前至少停用低分子肝素 12~24小时。
    产褥期重新启用低分子肝素的时机取决于静脉血栓栓塞症危险因素的多少和种类，启用前需重新评估静脉血栓栓塞症风险，并排除出血风险。产褥期低分子肝素的具体实施方法及产后停药时机参照表1。
    问题11：如何评估遗传性易栓症患者妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的发生风险？
    【推荐及共识】
    11?1 遗传性易栓症患者妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的发生与其风险因素的类型和是否存在静脉血栓栓塞症家族史有关。（证据等级：b 级）
    遗传性易栓症的发生与种族有关，我国此类患者并不多见。相关实验室检查指标主要包括抗凝血酶、凝血因子5基因leiden突变（fvl）、凝血酶原基因g20210a 突变、蛋白c或蛋白s等。根据上述指标可将遗传性易栓症分为高风险和低风险两种类型。高风险的遗传性易栓症主要包括抗凝血酶缺乏、fvl的纯合突变、凝血酶原g20210a的纯合突变、fvl的杂合突变+凝血酶原g20210a的杂合突变、蛋白c或蛋白s缺乏；而低风险的遗传性易栓症主要包括fvl的杂合突变、凝血酶原g20210a 的杂合突变等。