610.又一个

    gold 2021更新新增了 244 篇参考文献，涉及中低收入国家 copd 管理、copd 遗传因素、covid19 大流行背景下的 copd 管理等多个方面，为全球医生提供了应对慢阻肺的最新方案。
    下方罗列了更新要点，供大家参考
    中低收入国家 copd 的管理
    2018 年，gold 就 lmic（中低收入国家）中 copd 的流行病学、临床特征、预防控制以及可利用资源情况举行了为期一天的峰会。
    峰会发现：中低收入国家 copd 的流行病学和临床特征相关数据缺乏。但是现有数据指出：这些国家 copd 的管理存在巨大差异。lmic 中，普通民众有大量渠道可购买并不昂贵的烟草制品，接触到其他暴露（如：家庭空气污染），这均会导致 copd 进展风险显著增加。但这些国家中，诊断性肺功能测试却并不普及，很多民众不能负担有效的药物或非药物治疗。
    因此，gold 担心，copd 在任何层面上都未得到足够的重视。现在是时候来改变这一点了。gold 委员会要求所有相关利益合作方与 gold 进行合作，共同解决那些可规避的 copd 风险。gold 会致力于改善 copd 风险人群和 copd 患者的健康情况，并希望尽力来实现联合国可持续发展的目标，即到 2030 年将非传染性疾病（包括 copd）过早死亡率降低 1/3。
    第 1 章：定义和概述
    1.遗传因素
    α1 抗胰蛋白酶（aatd）缺乏已被文献证实是 copd 的遗传危险因素。一个包括了 20 个研究的系统综述发现，0.12%的欧洲 copd 患者为 aatd pizz 基因型；从北欧的 1/408 到东欧的 1/1274 不尽相同。
    2.颗粒物暴露
    生物燃料和 copd 之间的关系仍有待进一步研究资料以明显。
    第 2 章：诊断和起始评估
    1.诊断
    将 who 推荐的 copd 基本干预措施也一并列入了诊断章节。
    第 3 章：预防和维持治疗
    1.戒烟的药物治疗
    新增了 4 个章节，介绍了电子烟。电子烟作为一种戒烟方式，目前仍存有争议。这 4 个章节主要介绍了电子烟的成分，电子烟相关肺损伤，可能的病理生理机制及治疗方式。
    2.疫苗
    采纳了美国疾病控制中心（cdc）建议，即：对于青少年时期未接种疫苗人群，使用 tdap 疫苗（也称之为 dtap/dtpa）可预防百日咳、破伤风和白喉。
    3.稳定期 copd 的药物治疗
    将 who 推荐的 copd 基本干预措施也一并列入了该章节。
    4.甲基黄嘌呤
    甲基黄嘌呤类药物与常用药物之间有显著相互作用，如：红霉素（但不包括阿奇霉素）、某些喹诺酮类药物（环丙沙星，但不包括氧氟沙星）、别嘌呤醇、西米替丁（但不包括雷尼替丁）、5羟色胺摄取酶抑制剂（氟伏沙明）和 5脂氧合酶抑制剂齐留通。
    5.双支气管扩张剂联合用药
    emax 研究发现：与单用长效支气管扩张剂相比，laba/lama 联合用药可改善那些急性加重风险较低、未接受吸入激素治疗但有临床症状患者的肺功能和临床症状。
    6.吸入激素（ics）
    通过使用 ics，目前吸烟者和戒烟者均能改善肺功能，降低急性加重率。但是相比轻度吸烟者和戒烟者，目前吸烟者和重度吸烟者的获益程度明显降低。
    数个研究评估了 ics 治疗与肺癌风险之间的关系，但是结果并不一致。
    7.三联治疗（laba/lama/ics）
    一项针对有重度气流受限和急性加重病史 copd 患者的事后汇总分析显示，与不含 ics 治疗相比，三联吸入治疗并不能显著降低死亡率。两个大规模一年期对照研究显示（impact 和 ethos），对于既往有频繁/重症急性加重发作的有症状 copd 患者，相比双支气管扩张剂联合用药，使用固定剂量吸入三联治疗可降低死亡率。大部分受试者在随机研究前都接受过三联疗法或基于 laba/ics 的相关治疗。
    8.粘液溶解剂和抗氧化剂
    研究表明，无论是否合并使用 ics，使用厄多司汀均可显著改善 copd（轻度）急性加重。目前尚不清楚，copd 患者中可使用抗氧化剂的明确目标人群。
    9.其他可减少急性加重的药物
    一项针对无β受体阻滞剂适应症且合并中重度 copd 患者的 rct 研究显示，给予这些患者使用β1 受体阻滞剂适应症美托洛尔，相比安慰剂组，并不能延长这些患者第一次 copd 急性加重的间隔时间。相比安慰剂组，这些患者的急性加重住院率更高。尚无证据显示，β受体阻滞剂适应症应运用于那些无心血管适应症的 copd 患者中。
    10.吸入装置
    药师主导的干预措施和非专业人员的健康指导可提高 copd 患者吸入技术和依从性。
    11.肺康复
    一个 rct 研究显示，相比常规氧疗，运动中给予 hfnt 并不能改善运动耐受时间、初级转归或健康状况。但是，使用 hfnt 可显著改善 6 mwd。
    12.自我管理
    新增了自我管理这一章节
    13.呼吸困难的姑息治疗
    针灸/穴位按压可改善晚期 copd 患者呼吸困难症状和生活质量。
    14.通气支持
    研究发现，加用家庭 niv 可显著延长 12 个月内的再入院时间。
    第 4 章：稳定期 copd 管理
    1.运动
    一项针对有 copd 急性加重病史患者的随机对照研究显示，给予此类患者进行基于社区的运动指导干预，不能改善急诊就诊率或生存率。另一项基于计步器的运动干预研究显示，在 12 个月15 个月的随访期间，运动可降低 copd 患者急性加重风险。
    2.肺康复计划
    covid19 的大流行，导致肺康复计划需要在保持社交距离的前提下，进行修正。以家庭为基础的肺康复计划，通过远程监控，有助于出院后早期随访患者且经济方便。
    第 5 章：急性加重的管理
    1.研究背景
    将 who 推荐的 copd 基本干预措施也一并列入了该章节
    2.抗生素
    降钙素原是一种急性期反应物，炎症和感染时会增加。已有研究通过评估 pct 水平来指导 copd 急性加重时抗生素的使用。但这种生物标志物的有效性目前仍存有争议。
    数个研究（主要在门诊进行）提示，pct 指导下的抗生素使用可在确保在同样临床疗效的前提下，减少抗生素使用时间和副作用。一项针对因 copd 急性加重住院患者的回顾和荟萃分析显示，使用 pct 并不能显著降低总抗生素使用情况。
    一项针对因 copd 急性加重收治入 icu 患者的研究显示，相比标准抗生素疗法，基于 pct 来开始或停用抗生素会显著增加死亡率。
    鉴于这些研究结论相互矛盾，目前尚不建议使用 pct 来决定 copd 急性加重中的抗生素使用。需要进一步严格方法学的研究来明确这一点。
    第 6 章：copd 和合并症
    1.肺癌
    数个流行病学和观察性队列研究显示，copd 和肺癌之间存在某种关联。这两种疾病的共同起源不止烟草接触。copd 患者中的遗传易感性、dna 甲基化改变、肺局部慢性炎症以及肺异常修复机制都是导致肺癌发展的重要潜在因素。气流受限的严重程度是否与肺癌的发生发展存在联系，目前仍存有争议。研究发现，相较气流受限程度，肺气肿与肺癌发生的相关性更强。研究发现，那些通过 ct 诊断为肺气肿且通过肺功能诊断为气流受限患者的发生肺癌风险最大。
    肺癌（对于 copd 亦然）的最佳干预措施：戒烟/避免烟草接触。数个研究发现，使用 ldct 筛查可以显著改善老年人群、吸烟者或最近 15 年内戒烟者（但吸烟史超过 30 包年）人群的生存率。这一建议已得到了数个医学会的推荐，但是该方法仍存在一起问题。需明却是否需要联合一些其他评估因素，以增加 ct 筛查的准确率。
    新增表 6.1 肺癌进展的常见危险因素：
    年龄55 岁
    吸烟史30 包年
    气流受限 fev1/fvc0.7
    bmi25
    有家族肺癌史
    2.心衰
    对于合并心衰的 copd 患者，推荐使用β1 受体阻滞剂治疗，可改善生存率。选择性β1 受体阻滞剂适应症仅限使用于合并β1 受体阻滞剂心血管适应症的 copd 患者中，并不能单纯为了预防 copd 急性加重进行使用。
    3.缺血性心脏病（ihd）
    对于合并高危 ihd 的 copd 患者，copd 急性加重后 90 天内或以后，心血管事件风险显著加重（死亡，心梗，中风，不稳定性心绞痛，一过性缺血性心脏病）。copd 急性加重住院与 90 天内因急性心梗、缺血性中风和颅内出血死亡率密切相关。
    4.认知障碍
    认知障碍（ci）在 copd 患者中很常见。有研究指出，平均患病率为 32%。患病率和严重程度因研究而异。大规模神经心理学研究显示，56%的 copd 患者可能合并 ci。纵向研究表明，中年诊断为 copd 的患者进展为 ci 的风险更大。
    ci 可发生在各种水平气流受限患者中。
    ci 会导致日常基本生活功能受损，与健康受损状态相关。
    copd 合并 ci 会导致住院风险增加，因急性加重导致的住院时间延长。
    目前尚不清楚 ci 对于 copd 患者自我管理技能的影响情况，但目前研究已证实 ci 会影响吸入器的使用。
    第 7 章：covid19 和 copd
    copd 患者出现新发或加重的呼吸系统症状、发热和/或其他症状，即使这些症状很轻微，也可能是与 covid19 相关的。患者都应接受 sarscov2 感染检测。
    copd 患者应继续遵嘱口服或吸入 copd 药物，因为尚无证据表明在 covid19 流行期间，需改变 copd 药物的使用。
    当社区中发生大范围 covid19 流行时，肺功能检查仅限于那些有紧急需求来诊断 copd 患者和/或为了接受手术而进行肺功能评估的患者。
    保持社交距离和防护不应导致和社会的隔离和不参加社会活动。患者应通过电话等各种方式和家人朋友保持联系。应确保 copd 患者有足够的药物。
    应鼓励患者通过可靠的渠道来获取 covid19 相关医疗信息。
    应提供远程 copd 患者随访指南和可打印的随访清单列表。由于地缘关系，我们对邻国印度的新冠疫情关注度持续高昂：6月18日，印度全天新增病例62409人，累计死亡达383521人。
    但出人意料的是：在全球范围内，若按新增病例数量排名，印度只能屈居第二，巴西才是“冠军”。6月18日024时，巴西新增确诊病例达85861例，新增死亡2760人。截至当日，巴西****累计确诊病例超1770万例，仅次于美印，位居全球第三。
    巴西疫情从2020年延续至今、令人担忧。但其不断爆出新冠治疗合并感染，引起学界更大焦虑。
    2020年底，
    罕见真菌感染已悄然在巴西出现
    近日，来自巴西及荷兰的研究者在journal of fungi发表科研简报称，关注到发生于巴西医疗机构内，由耳念珠菌引发的特殊感染。
    耳念珠菌最早由日本医生在2009年发现。由于该真菌最初是从患者耳部分离而得，故被称为耳念珠菌。有研究认为，可能早在上世纪90年代，它就已经感染过人类。
    journalof fungi报道涉及去年12月，于巴西萨尔瓦多市同一医院、同一重症监护室（icu）内，因新冠入院的两位新冠患者。一名是59岁男性，另一名是72岁女性。其中，男性患者因呼吸系统症状和肾脏损伤严重，接受了长达34天的糖皮质激素治疗，期间出现耳念珠菌、多重耐药革兰氏阴性菌和粪肠球菌多重感染。该患者接受了为期17天的阿尼芬净经验性抗真菌治疗，临床医生并未对继发细菌感染做出处理。随后，他在入icu的第49天后出院。
    相比之下，那位合并慢性肾功能不全、糖尿病及高血压的老年女性就没那么幸运了。新冠不仅给她带来严重呼吸窘迫症状，还导致败血症。该患者在糖皮质激素治疗的同时，还接受了美罗培南+替考拉宁抗感染治疗。后续血培养见耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌及耳念珠菌阳性。继而，患者接受了多黏菌素联合阿尼芬净抗真菌治疗。
    她虽然战胜了耳念珠菌，却败给了细菌。最终，于2021年1月死于耐碳青霉烯的摩根氏菌及肺炎克雷伯菌引发的导管相关血流感染。
    耳念珠菌并不新鲜，
    美fda早把它列为superbug
    2019年底，美国疾病控制与预防中心（fda）在抗生素耐药威胁报告中，将病原微生物威胁分为4个等级，分别为紧迫威胁、严重威胁、需关注的威胁以及监视清单。耳念珠菌位于紧迫威胁之列，常规消毒剂并不能杀灭该菌。
    有分析称，耳念珠菌的危险之处在于耐药性：菌株通常在较短时间内，可对包括氟康唑、伏立康唑、两性霉素b、卡泊芬净等多种抗真菌药物产生耐药，故被称为“超级真菌”。